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深圳医保条例 慢性病医保规定条例

时间:2018-09-27 来源:保险知识 点击:

慢性病医保规定条例
 

一、特殊慢性病门诊治疗须知


(一)根据自治区劳动和社会保障厅《关于职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》规定,慢性病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保IC 卡和慢性病处方本。


(二)定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢性病处方本所要求的各项内容,以备审核。

(三)参保人员发生规定的19种慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用,属《城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内的,基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用标准为:


1、药品费。参保人员特殊慢性病门诊治疗用药,属《城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用,不分医院等级,个人支付30%,统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用,个人先自付10%后,再按参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%支付。
 

2、治疗费。属《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用,不分医院等级,参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用,参保人员按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后,再按参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%支付。
 

3、检查、检验费。属《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用,不分医院等级,参保人员个人支付30%,统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检验项目费用,按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后,在500元(不含本数)以内的,个人支付30%,统筹基金支付70%;在500元(含本数)以上800元(不含本数)以内的,个人支付40%,统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的,个人支付50%,统筹基金支付50%。
 

(四)特殊慢性病门诊医疗费结算办法,仅针对经确认的特殊慢性病的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其他疾病费用按一般门诊就医。
 

(五)特殊慢性病患者要妥善保管慢性病处方本,防止丢失,慢性病处方本不得转借他人使用。


19种门诊特殊慢性病:
 

1、肺源性心脏病;

2、慢性支气管炎;

3、高血压病II期以上(含II期);

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病;

5、脑血管意外并发症、后遗症;

6、糖尿病;

7、各种恶性肿瘤;

8、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭

9、糖尿病并发症;

10、肝硬化;

11、慢性活动性肝炎;

12、重型系统性红斑狼疮;

13、癫痫;

14、精神病;

15、慢性前列腺炎;

16、甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进;

17、类风湿性关节炎;

18、重症肌无力;

19、帕金森氏综合症。

二、门诊特殊慢性病诊断鉴定工作
 

(一)慢性病诊断鉴定工作程序:
 

参保患者持相关材料挂慢性病鉴定专家门诊号→由专家填写《特殊慢性病审批报告单》→交慢性病审核办公室审核盖章、备案→区、铁参保患者将审批单交单位人事部门;市保患者由医院将资料交市保中心复核,次月去参保患者所辖社保分局领取慢性病处方本;市农合患者先去当地农合办确定鉴定慢性病定点医疗机构,在医疗机构鉴定后再将资料交当地农合办办理慢性病处方本。


(二)鉴定特殊慢性病病种所需病史资料
 

1.肺源性心脏病:①肺功能检查报告单;②心电图;③胸片报告单;④ 临床表现及病史资料
2.慢性支气管炎:①胸片报告单;②肺功能检查报告单;③临床表现及病史资料
3.高血压病II期以上(含II期):①动态血压检查报告单;②眼底检查报告单;③心电图;④ 临床表现及病史资料
4.冠心病:①24小时动态心电图或运动平板报告;②冠脉造影报告单;③ 临床表现及病史资料
5.脑血管意外后并发症、后遗症:①住院病史资料;②相关并发症诊断的报告单;③临床表现及病史资料
6.糖尿病:①空腹及餐后2小时静脉血糖监测报告单;②糖化血红蛋白检查报告单;③临床表现及病史资料

7.糖尿病并发症:

①糖尿病视网膜病变:眼底荧光造影报告;临床表现及病史资料

②糖尿病肾病:24小时蛋白尿定量报告;尿常规;肾功能检查报告 ;临床表现及病史资料

③糖尿病神经病变:肌电图检查报告;B超膀胱残余尿检查报告; 临床表现及病史资料

④糖尿病足:下肢多普勒超声动脉、静脉血管报告;破溃足X光片检查; 临床表现及病史资料

⑤糖尿病骨关节并发症:病变部位拍片;骨密度检查报告单; 临床表现及病史资料

⑥糖尿病并发肺结核:胸片;血沉;结核菌素实验报告;临床表现及病史资料
⑦糖尿病合并感染:相关检查化验报告; 临床表现及病史资料

8.慢性肾炎,肾病综合症,慢性肾功能衰竭:

①慢性肾炎:尿常规;尿蛋白定量报告;肾功能检查报告;临床表现及病史资料

②肾病综合症:尿常规;尿蛋白定量;血脂检查报告;血浆白蛋白/球蛋白;肾功能检查报告; 临床表现及病史资料

③慢性肾功能衰竭:肾功能;血脂检查报告;尿常规;尿蛋白定量;血浆白蛋白/球蛋白; 临床表现及病史资料

9.重型系统性红斑狼疮:肝功,肾功,血沉,ANA,ds-DNA,ENA-Ab,C3、C4补体,抗“O”,B27,RF,CRF等检查报告; 临床表现及病史资料

10.肝硬化:①肝B超或CT,MRI检查报告;②肝功能检查报告;③ 临床表现及病史资料

11.慢性活动性肝炎:①HBSAg检查报告;②肝功能检查报告;③HBV检查报告;必要时肝脏活检报告;④ 临床表现及病史资料

12.癫痫:①出院证明,病史,门诊病史资料;②脑电图,脑CT,MRI检查报告

13.精神病:出院证明,或病史资料

14.各种恶性肿瘤:①实验室检查报告;②病理检查报告;③影像学检查报告

15.慢性前列腺炎:①临床表现及病史资料;②检查:前列腺液检查白细胞;卵磷脂小体;病原体定位试验“两杯法”

16.类风湿性关节炎:①临床表现及病史资料;②检查:血沉;类风湿三项;抗环瓜氨酸多肽抗体;X线检查

17. 甲状腺功能亢进(甲状腺功能减退)

甲状腺功能亢进:①临床表现及病史资料;②检查:甲状腺功能检查(甲功五项);甲状腺摄碘131率

甲状腺功能减退:①临床表现及病史资料;②检查:甲状腺功能检查(甲功五项),并排除一过性甲减(亚甲炎)

18.帕金森氏综合症:①临床表现及病史资料;并左旋多巴制剂治疗有效;②检查:头颅MRI;肌电图肌疲劳实验阳性

19.重症肌无力:①临床表现及病史资料;②检查:疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验;新斯的明或滕喜龙实验室检查;肌电图神经重复频率刺激检查;X线胸片

(三)慢性病诊断鉴定患者所需材料

铁保患者所需材料:从医院专家处领取慢性病鉴定表、复印的病史资料、医保卡、身份证。

区医保患者所需材料:复印的病史资料、从本单位领取的慢性病鉴定表加盖单位人事部门公章、三张一寸照片、身份证复印件、医保卡。

市医保患者所需材料:复印的病史资料、两张一寸照片、身份证复印件、医保卡。

农合患者所需材料:从慢性病审核办公室领取慢性病鉴定表、复印的病史资料、农合证、身份证。

慢性病种类及年度统筹基金最高支付限额标准

特殊慢性病名称

年度统筹基金最高支付限额(元)

慢性支气管炎

2500

高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

3000

冠状动脉粥样硬化性心脏病

4500

脑血管意外后并发症、后遗症

3000

糖尿病

4000

肺源性心脏病

2500

糖尿病并发症

2500

重型系统性红斑狼疮

3000

癫痫

3000

慢性肾炎

3000

肾病综合症

4000

慢性前列腺炎

3000

类风湿性关节炎

3000

甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退

2600/1200

帕金森氏综合症

3500

重症肌无力

2000

 
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